上海交通事故索赔模板

关于交通事故个人赔偿协议书文1 甲方(受害人或者其亲属): 乙方(驾驶人或者其亲属): 年月日时分，乙方驾驶车牌号为的车行驶至县路居民区附近时。路口处时，适逢家国驾驶牌号为Z488XXX的电动自行车(后座乘坐着原告张三)沿路由北行驶至北青公路路口向西右转弯，并驶入北青公路东向西机动车道。

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甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平，合理合法，以人为本的，就___年___月___日在___地发生的道路交通事故。请求事:___ 1、判令被告支付医疗___元； 2、判令被告支付残疾赔偿金___元； 3、判令被告支付护理___元； 4、判令被告支付住院伙食补助___元； 第2页。